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LOS NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS PODRÍAN ACELERAR EL CURSO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Lon S. Schneider, MD, de la Universidad de California en Los Angeles (USA) señaló que los fármacos con que contamos no son muy efectivos en tratar la agitación, agresividad o psicosis en demencias. En un trabajo publicado en Agosto en el American Journal of Psychiatry dijo que los delirios o alucianaciones se presentan entre el 30 y 50% de los personas con Alzheimer y que los antipsicóticos atípicos usados para tratarlos (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol) tienen una eficacia modesta, pero causan efectos colaterales, entre ellos mayor deterioro cognitivo y accidentes vasculares cerebrales.
En un estudio sistemático, a las 36 semanas de tratamiento los personas con neurolépticos tenían un deterioro significativo en las pruebas Mnimental test de Folstein y ADAS-Cog. No se sabe si esto se debía a una agravación de la enfermedad de Alzheimer o si era un efecto independiente de ella. El Dr. Schneider dijo que muchas veces la terapia farmacológica se indicaba por una falta de interés o capacidad en las intervenciones psicosociales o ambientales en personas con alteraciones de conducta. 
Con respecto a este trabajo, DP Devanand de la Columbia University y Susan K. Schultz de la Universidad de Iowa comentaron que la vulnerabilidad a estos efectos colaterales podía ser muy variable de un paciente a otro, y que las benzodiazepinas también pueden deteriorar la capacidad cognitva. Sin embargo, muchas veces las dificultades en controlar las alteraciones de la conducta de los personas con demencia obligan a usar estos fámacos. 
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Dr. Archibaldo Donoso S.


DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRECOZ. 

Recientemente se publicó en Neurology un trabajo de Albert Lladó y colaboradores del Hospital Clínico de la Universidad de Barcelona que destaca las dificultades del diagnóstico en los casos de enfermedad de Alzheimer (EA) de inicio precoz.
Estos autores, en una muestra muy seleccionada de 40 personas con EA de inicio precoz y con diagnóstico confirmado en la autopsia, estudiaron su presentación clínica y el retraso en el diagnóstico. Además estudiaron la importancia de la portación del genotipo ApoE 4.
La edad de inicio fluctuó entre 46 y 60 años; la duración de la enfermedad fue 11 años, y pasaron más de 3 antes de hacer el diagnóstico. Más de un tercio de los personas tuvo un inicio sin fallas de memoria, con fallas de la función ejecutiva, a veces del lenguaje, otras veces de la función visual. En estos casos atípicos se plantearon diversos diagnósticos distintos al de EA: demencia fronto-temporal, hidrocéfalo, afasia progresiva, pseudodemencia, etc.
El genotipo ApoE 4 era más frecuente en los casos con antecedentes familiares.
En la autopsia se encontró que el 45% de los casos tenia, además de la patología típica de la EA, un componente de cuerpos de Lewy.
La conclusión de los autores es que cuando la presentación es atípica es muy frecuente un diagnóstico erróneo.

Dr. Archibaldo Donoso S.

 

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRECOZ: VARIABILIDAD CLINICA.

M. Balasa, Alber Lladó y otros investigadores de la Universidad de Barcelona publicaron recientemente en Neurology su experiencia en personas con enfermedad de Alzheimer (EA) precoz y comprobación patológica (autopsia). Eran 40 personas cuya EA había comenzado antes de los 60 años; se excluyeron los casos hereditarios; 15 de ellos eran mujeres; su edad promedio era 54,5 años. Con respecto a la presentación clínica, 25 tenían una presentación clásica en que destacaba el defecto de la memoria. Los otros 15 eran atípicos: 7 variantes frontales con alteraciones de conducta, 5 atrofias corticales posteriores con defectos visuoespaciales, 3 afasias progresivas primarias, en que destacaba el defecto del lenguaje (el estudio tardío impidió precisar si alguno tenía una afasia progresiva logopénica, que se sabe corresponde a EA más que a DFT). En los casos atípicos fue frecuente el error diagnóstico, se sospecharon demencias frontotemporales, degeneración corticobasal, pseudodemencia, hidrocefalia, etc.
Otro aspecto a destacar es que, en promedio, el diagnóstico tardó más de 3 años, lo que podría estar en relación con que se trataba de personas jóvenes. 41% de ellos era portador del gen ApoE4, lo que no influyó en la presentación típica o atípica.
La principal conlusión de este trabajo es que, ante una presentación atípica, no puede excluirse la existencia de una EA sin llegar a la autopsia. Podríamos agregar que, en caso de duda, podría justificarse el tratamiento con fármacos anticolinesterásicos o antiglutamatérgicos.

Dr. Archibaldo Donoso S.

MICROSANGRAMIENTOS (MS) Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA).


Los microsangramientos son pequeñas lesiones con depósito de hemosiderina (derivado de la sangre) alrededor de pequeños vasos cerebrales, que en la resonancia magnética cerebral (RM) se ven como diminutas imágenes hipointensas en T2.  Hace pocos años eran considerados hallazgos sin importancia, pero investigaciones más recientes muestran que pueden asociarse a hemorragias cerebrales y a la EA. Charlotte Cordonnier y Wiesje M. van der Flier, de la Universidad Lille Nord de France, publicaron en Brain (2011;134(2):335-344) una revisión de su posible significado. 

Los MS se presentan en 23% de los personas con EA; en cambio la angiopatía amiloide (por depósito del péptido beta-amiloide en la pared vascular) existe en hasta el 90% de las autopsias. Sin embargo, es posible que los MS de menor tamaño no sean visibles en la RM, y que los sujetos que llegan a la autopsia tienen una EA más avanzada; por eso se hace difícil comparar la frecuencia de MS versus la angiopatía amiloide. 

Existen MS en personas con hipertensión arterial; en estos casos los depósitos de hemosiderina rodean vasos anormales y se sitúan en la profundidad del cerebro o en estructuras infratentoriales; serían parte de la vasculopatía hipertensiva. En la EA su distribución es córtico-subcortical y se asocian a la angiopatía amiloide. Se ha planteado que los MS ejemplificarían cómo se suman la amiloidogénesis y el daño vascular en la progresión de la demencia. En la EA este daño se expresa como hipodensidad por microangiopatía (isquemia crónica), infartos lacunares (obstrucción de pequeñas arterias) y MS. Estas lesiones  sumarían sus efectos a la demencia de la EA, y se ha visto que los personas con EA y MS tenían más deterioro cognitivo. Esto obliga a un cuidadoso estudio de los factores de riesgo vascular en los personas con EA clínica, ya que muchas veces se trata de demencias mixtas. Estudios en Deterioro cognitivo leve sugieren que los MS pueden predecir mayor riesgo de demencia.

Dr. Archibaldo Donoso S.

¿USO DE FÁRMACOS ANTIVIRALES EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?

Matthew A. Wozniak y Ruth F. Itzhaki revisaron recientemente la posibilidad de usar fármacos antivirales en la enfermedad de Alzheimer (EA). Desde hace años se ha planteado que el virus herpes simple (HVS1), que se mantiene en estado latente y se reactiva con frecuencia en gran parte de la población, causando aftas de boca o labios, pudiera tener relación con la EA. Cuando causa una encefalitis, compromete los hipocampos y áreas vecinas que son las que sufren en la EA. Se ha comprobado que el HVS1 existe en estado latente en muchos adultos mayores con o sin EA; en los jóvenes este hallazgo es mucho menos frecuente.  
Se ha supuesto que factores genéticos pueden influir en los efects de la infección viral; por ejemplo, no todos los portadores de HSV1 sufre de aftas. El ser portador de la APOE-4 sería uno de estos factores; al menos en animales el APOE-4 aumenta el daño cerebral por la infección.
Una de las principales características de la EA es la formación de las placas seniles, centradas en acúmulos de beta amiloide. En trabajos de laboratorio se ha demostrado que el virus HVS1 (y otros agentes infecciosos) pueden aumentar la producción de beta amiloide. En el cerebro de personas con EA, en el 90% de las placas existen ácidos nucleicos (DNA) del virus).
La otra característica importante del cerebro en la EA es presencia de degeneración neurofibrilar, causada por una fosforilación anormal de la proteína tau en el interior de las neuronas. Varios agentes infecciosos pueden provocar esta hiperfosforilación, entre ellos el virus HVS1.
La reactivación del virus latente se expresa en la formación de las aftas. Esto puede deberse a factores externos, luz ultravioleta o fiebre. Esto podría llevar a que gente que sufre de más infeciones tuviera mayor deterioro cognitivo o incluso EA, lo que se ha comprobado con estudios epidemiológicos.
Estos antecedentes han permitido plantear que un tratamiento antiviral o una vacuna contra el HVS1 (o inmunoglobilina endovenosa) pudieran prevenir el desarrollo de la EA.

Dr. Archibaldo Donoso S.

NEUROGENESIS y ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS.

En Future Neurology. (2010;5(4):527-541) los Drs. RA Marr, RM Thomas y DA Peterso publicaron una esperanzadora revisión sobre la neurogenesis y su posible utilidad en el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas. Hasta hace 15 o 20 años se creía que una persona nacía con un determinado número de neuronas y a lo largo de la vida las iba perdiendo, sin que aparecieran nuevas. Actualmente se sabe que en el cerebro adulto existe un pequeño número de células totipotenciales (células madre) que pueden dar origen a nuevas neuronas o células gliales. Esta capacidad declina (sin desaparecer) con la edad y con el stress; esta declinación podría estar en relación con enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y Parkinson. Existen dos zonas del cerebro donde se encuentran estas células: la zona subventricular de los ventrículos cerebrales y la zona subgranular del hipocampo. Las nuevas neuronas deben ser capaces de integrarse a los circuitos cerebrales; esta diferenciación puede ser influida por la actividad del individuo y es posible que sean responsables por nuevas habilidades. 

Existen factores que pueden favorecer la neurogenesis, como el FGF-2 (una proteína, el factor de crecimiento de fibroblastos). También se favorece con el ejercicio, la restricción en la dieta y un ambiente estimulante. Un implante de células totipotenciales pueden sobrevivir en cualquier lugar en un cerebro de recién nacido; pero en un cerebro adulto sólo se ha visto sobrevida si las implantan en las zonas de neurogenesis.  Otra estrategia ha sido usar células de  los mismos personas con enfermedad de Alzheimer, un cultivo de fibroblastos cutáneos inducidos a secretar un factor de crecimiento neural, e implantados en la base de su cerebro, con resultados alentadores.

Se ha planteado que el uso de células pluripotenciales de embriones humanos podrían ser útiles en el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas, pero existen problemas éticos en su uso. Por eso se ha intentado que células del mismo paciente vuelvan a un estado pluripotencial; pero si la enfermedad tiene un factor genético apreciable esas células tendrían la misma deficiencia del sujeto.

Es necesario saber más sobre los factores que favorecen o limitan la neurogenesis, pero ya se han comenzado a aplicar algunos de estos procedimientos a personas con enfermedad de Parkinson. La aplicación en la enfermedad de Alzheimer parece más difícil por su mayor complejidad y la mayor extensión de la patología.

Archibaldo Donoso.

LA FDA APRUEBA EL USO DE UNA TABLETA DE DONEPECILO DE 23 MAG.


El presidente de Eisai Co Ltd anunció hace pocas semanas que la Food and Drugs Administration aprobó el uso de una tableta de Aricept (donepecilo) de 23 mg para el tratamiento de personas con enfermedad de Alzheimer moderada o severa. Esa aprobación siguió al estudio de 1467 personas en que se demostró que esa dosis producía mejor efecto que la de 10 mg. Esta mejoría fué estadísticamente significativa en una evaluación de la capacidad cognitiva de los personas (con la Severe Impairment Battery, SIB), pero no en una evaluación de su capacidad funcional global (Clinician'n Interview Based Impression of Change Plus Caregiver Input, CIBIC).
Los efectos adversos más frecuentes fueron molestias digestivas: náusea, vómito, diarrea, anorexia.
Esta aprobación permitirá contar con donepecilo en tabletas de 5, 10 y 23 mg (este último con la marca Aricept).


Dr. Archibaldo Donoso S.


DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON UN BIOMARCADOR.


Groet De Meyer y colaboradores publicaron en Arch Neurol Aug 2010; 67:949-956 una investigación que les permitió concluir que los criterios diagnosticos de la EA deben ser reformulados. Desde hace años se estudian proteínas en el líquido cefalorraquídeo que permitirían confirmar ese diagnóstico: las proteínas beta-amiloide, tau y tau fosforilada. Un análisis de la relación entre esas 3 proteínas se aplicó a 102 adultos mayores con EA, 200 con deterioro cognitivo leve y 114 normales. Esa relación precisa entre las proteínas se encontró en 90% de los adultos con EA, 72% de aquellos con deterioro cognitivo y 36% de los normales.
En 68 casos de AE que fallecieron y se comprobó el diagnóstico con la autopsia, 94% tenían esa relación.
En 57 casos de deterioro cognitivo leve que fueron seguidos durante 5 años, esa relación se encontró en todos los que se transformaron en EA.
El hallazgo de esa relación en el 36% de los normales corrobora la posibilidad de detectar la EA antes que produzca ningún efecto clínico.


Dr. Archibaldo Donoso S.

ENTREGA DE PREMIO

La Corporación Alzheimer Chile recibirá el premio:

“MEJOR ASOCIACION DE FAMILIARES DE ALZHEIMER DE IBEROAMERICA, 2009”.

Otorgado por:

Fundación Antidemencia al Andalus - España
entregará  el doctor Antón Alvarez

La entrega se realizará el día :

Jueves 26 de Agosto de 11:00 a 12:30 hr
Edificio Telefónica, Avda. Providencia 111 piso 31

 

OTRO FARMACO ANTIDEMENCIA QUE FRACASA.

La empresa Eli Lilly ha informado del fracaso de un fármaco que se esperaba fuera útil en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Uno de los factores más importantes en la progresión de la enfermedad sería el mal procesamiento de la proteina precursora del amiloide, lo que llevaría a la liberación del péptido beta amiloide, que podría tener efectos negativos sobre neuronas y sinapsis, y que finalmente se deposita en las placas seniles en la corteza cerebral.
Para evitar su formación se ha intentado una terapia inmunológica ("la vacuna" y sus variantes) con resultados equívocos. Eli Lilly intentó bloquear una enzima llamada beta secretasa con un fármaco llamado semagacestat, que fue comparado con placebo en más de 2600 personas con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Los personas con placebo se agravaron a lo largo del estudio, como era de esperar; pero los tratados con semagacestat se agravaron aún más, tanto en pruebas cognitivas como en sus actividades de la vida diaria. Este fracaso vuelve a plantear dudas sobre la real importancia del amiloide en esta afección, tal vez su acumulación sea un resultado y no la causa de la enfermedad. Sin embargo, el empeño en encontrar tratamiento para la enfermedad no cesa; Lilly continúa sus ensayos clínicos con solanezumab, otro fármaco que se enfoca en el beta amiloide, y tiene otros fármacos en estudio.
Por otra parte, esta y otras experiencias permiten señalar que participar en ensayos farmacológicos no siempre está desprovisto de riesgos.


Archibaldo Donoso. 

Premio “Mejor Asociación de Familiares de Alzheimer 2009”

28 de agosto, la Corporación Alzheimer Chile, recibirá el Premio “Mejor Asociación de Familiares de Alzheimer 2009”, otorgado por la Fundación Antidemencia AL-ANDALUS  (FADA), España.

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL QUE SE PRESENTA COMO COMPULSIÓN A APOSTAR.


Recientemente Facundo Manes y colaboradores publicaron en Nat Rev Neurol. 2010;6(6):347-352 el caso de una mujer cuya demencia frontotemporal la llevó a apostar en forma patológica. Era una mujer de 69 años que comenzó a jugar compulsivamente en un casino (y en otros sitios), llegando a perder sus ahorros, a vender sus pertenencias, a pedir plata prestada e incluso a robar para continuar jugando. Presentaba desinhibición, descuido personal, pérdida de empatía; descuidó y perdió su trabajo para jugar.
La familia la llevó a control médico; el examen mostró escasas alteraciones y sólo en pruebas muy especiales para alteraciones de conducta. La RM cerebral y el SPECT confirmaron la existencia de una patología frontal. Se descartaron afecciones psiquiátricas y se concluyó que era una demencia frontotemporal de la variante frontal o conductual. Se trató con paroxetina para frenar la impulsividad y carbamazepina para estabilizar sus afectos. La familia recibió orientación por los aspectos conductuales y legales de esta demencia.
Se debe tener presente que cambios inesperados de conducta, sin fallas de memoria que son propios de la enfermedad de Alzheimer, pueden corresponder a una afección cerebral inicial. Muchas veces son difíciles de diferenciar de conductas derivadas de una personalidad anormal.


Archibaldo Donoso.

EPITELIO OLFATORIO Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Steven Arnold y colaboradores, de la Universidad de Pennsilvania,  publicaron recientemente en los Anales de Neurología (Ann Neurol 2010: 67:462-469) un estudio sobre marcadores de la enfermedad de Alzheimer (EA) en el epitelio olfatorio. Este es un epitelio a través del cual pasan manojos de axones que forman parte de las neuronas del bulbo olfatorio. Las fallas del olfato son frecuentes y precoces en varias afecciones neurodegenerativas: EA, enfermedad de Parkinson (EP) y otras afecciones similares. En nuestro medio han sido investigadas por Pablo Venegas, de la Universidad de Chile.

Los autores revisaron el epitelio olfatorio de las autopsias de 187 adultos, 79 con EA, 63 con otras enfermedades y 45 sin patología cerebral. El  beta-amiloide (principal componente de las placas seniles de la EA) se encontró en 71% de los sujetos con EA 71%, en 22% de los normales y 14% de otras patologías. Un exceso de proteína tau hiperfosforilada (que se encuentra en la degeneración neurofibrilar de la EA) se encontró en 55% de los sujetos con EA, 34% de los sujetos con cerebro normal y 39% de los que tenían otras enfermedades degenerativas.  Se comprobó una correlación con los depósitos de amiloide y tau hiperfosforilada cerebral. En algunos casos se encontró alfa-sinucleina, generalmente en sujetos con demencia con cuerpos de Lewy.

Este trabajo comprueba que, si bien se pueden encontrar depósitos de beta amiloide y tau hiperfosforilada en el epitelio olfatorio de sujetos normales, es mucho más frecuente y abundante en casos de EA. Estudios previos en biopsias de epitelio olfatorio de personas con EA han mostrado resultados variables; pero desde entonces a la fecha actual, han aparecido nuevas técnicas inmunológicas que podrían justificar la biopsia de epitelio olfatorio para comprobar una EA.

Archibaldo Donoso.

La Corporación Alzheimer Chile, obtuvo un reconocimiento internacional de la Fundación Antidemencia AL- ANDALUS.

La Corporación Alzheimer Chile ha sido galardonada con el Premio “Mejor Asociación de Familiares de Alzheimer 2009”, otorgado por la Fundación Antidemencia AL-ANDALUS  (FADA).

 

Cuenta Pública y elección de nuevo Directorio

08 de Mayo, se realizará Cuenta Pública y elección de nuevo Directorio, en la Corporación.

 

INMUNOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA): UNA EXPECTATIVA PROMISORIA.

A comienzo de marzo 2010 CA Lemer y E Masliah revisaron  la posibilidad de que la inmunoterapia  fuera un tratamiento eficaz de la EA (Nat Rev Neurol 2010; 6:108-119). En esta afección la proteína precursora del amiloide da origen al péptido beta-amiloide (BA), que sería uno de los elementos claves en su progresión. La inmunoterapia usa anticuerpos anti BA que previenen su agregación en elementos tóxicos. La vacuna o inmunización activa hace que el organismo forme estos anticuerpos, y en la pasiva se inyectan los anticuaerpos ya formados.

La investigación animal de las vacunas anti BA ya han sido exitosas, vacunándolos antes o después del inicio de la EA; pero es menos eficaz cuando se aplica tardíamente. La inmunización pasiva también ha sido eficaz.

A fines de la década de los 90 se usó la vacuna AN1792 (un péptido BA sintético y un adyuvante) en personas; pero el estudio se interrumpió porque algunos de ellos sufrieron una meningoencefalitis. Sin embargo, se observó que algunos casos producían el anticuerpo BA y el deterioro cognitivo se había hecho más lento o incluso revertía. En algunos fallecidos la autopsia mostró menos placas seniles y menos BA cerebral (pero el BA en la pared de los vasos no disminuyó). 

La inmunización pasiva con bapineuzimab (un anticuerpo monoclonal contra BA), liderada por los laboratorios Elan y Wyeth, no dió los resultados esperados, pero se observó una tendencia a la estabilización cognitiva. Actualmente varios miles de voluntarios participan en estudios con bapineuzimab. En 2008 Eli Lilly reportaron el uso de solanezumab, otro anticuerpo monoclonal; los primeros resultados no fueron categóricos pero hay estudios en marcha con 2000 personas. 

En estudios pilotos, con pocos personas, la inyección de inmunoglobulina ev (la mezcla de inmunoglobulinas normales contiene anticuerpos anti BA) ha logrado reducir el nivel de BA en el líquido cefalorraquídeo (que baña el cerebro) al tiempo que aumentaba en la sangre y se estabilizaba el deterioro intelectual. En este momento hay varios estudios en marcha con esta técnica.

También se han reiniciado estudios de inmunización activa con la vacuna ACC-001 (Elan y Wyeth) que evitaría la meningoencefalitis. Novartis ha iniciado estudios con otro anticuerpo, CAD-106. Otros laboratorios también están ensayando diversos tipos de vacunas.

La potencialidad de tratar la EA con inmunoterapia obliga a hacer el diagnóstico en la forma más precoz posible. Para ello puede ser útil detectar la baja de BA y el aumento de ciertas proteínas tau en líquido cefalorraquídeo. También pueden ayudar la medición del volumen cerebral con resonancia magnética, la detección del BA en la corteza cerebral con un anticuerpo marcado con un isótopo radiactivo (compuesto PIB), y estudios neuropsicológicos más finos que los usados habitualmente.   

Se ha planteado que la vacuna preventiva debería usarse entre los 50 y 60 años, ya que después la capacidad inmune del organismo declina y/o la patología de la EA puede haber avanzado en exceso. Por eso será decisiva la capacidad de predecir quienes están en riesgo de sufrir una EA antes que se inicie la enfermedad.

Archibaldo Donoso.

 

UNA PROTEINA PODRÍA AYUDAR A DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

El Pr. Etienne-Emilie Baulieu, miembro del INSERM (Francia), que lleva mucho tiempo investigando diferecntes aspectos básicos de la enfermedad deAlzheimer, descubrió hace algunos años una proteína llamada FKBP52. Ha logrado demostrar que su acción sería evitar la acumulación de la proteína tau hiperfosforilada en las neuronas (esta agregación en un paso muy importante en la patogenia de la enfermedad de Alzheimer, que lleva a la acumulación del beta amiloide y al daño de neuronas y sinapsis).

Supone que si se determina la proteína FKBP52 en la sangre, las personas con déficit de ella tendrían más riesgo de tener, años después, una enfermedad de Alzheimer; este examen podría predecir el riesgo de enfermar. Hasta ahora sabemos que el riesgo aumenta con la edad, con la existencia de la apolipoproteína E4, con los factores de riesgo vascular, con la falta de actividad, con algunas mutaciones.

Por otra parte, si se lograra aumentar la cantidad o la actividad de esa proteína a nivel intraneuronal, ello podría impedir la acumulación de tau hiperfosforilada y bloquear la progresión de la demencia.

Este hallazgo podría abrir una posibilidad de ayudar al diagnóstico y tratamiento de esta compleja enfermedad, y es otra muestra de la intensidad con que se investiga en todas partes del mundo.  

Archibaldo Donoso.

 

CURSO CLINICO EN DEMENCIAS AVANZADAS: IMPORTANCIA DE LAS EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA.

Susan N Mitchell y colaboradores, del Hebrew Senior Life, Boston, publicaron en The New England Journal of Medicine un extenso estudio sobre personas con demencias avanzadas. Este estudio se refirió a 323 residentes de 22 casas de reposo, seleccionados por la severidad de su demencia: estaban postrados, casi sin lenguaje, no reconocían a sus familiares, no controlaban esfínteres.

Durante el seguimiento de 18 meses falleció el 55% de ellos. 86% de ellos tuvo dificultades para alimentarse y/o baja de peso, 52% tuvo un episodio febril y 41% una neumonia. Otras complicaciones fueron convulsiones (33%), hemorragias digestivas (26%), fracturas, infartos cerebrales o de miocardio, y otros. Como complicaciones molestas se consignaron agitación (54%), disnea (46%), algún dolor (39%), escaras (39%). 

El riesgo de morir en los próximos 6 meses fue 47% para aquellos que tuvieron una neumonia, 45% para los que tuvieron fiebre de otra causa, 39% para los que tenían problemas de alimentación.

En los últimos 3 meses el 41% tuvo algún tipo de intervención invasiva: terapias endovenosoas o intramusculares, alimentación por sonda, consulta en servicio de urgencia u hospitalización; el beneficio real de estas intervenciones es discutible. Cuando los familiares tenían claridad con respecto al pronóstico estan intervenciones se realizaron en 27% de los fallecidos; en cambio, si los familiares tenían expectativas irreales se realizaron en 73% de los casos.   

Los autores concluyen que la comprensión del pronóstico reduce el riesgo de intervenciones probablemente inútiles, y que por otra parte es necesario perfeccionar los cuidados paliativos en las mismas residencias.
ADS.

 

PREDICCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON EL COMPUESTO PITTSBOURGH B.

El compuesto Pittsbourgh B (PiB) es un fármaco radioactivo que permite detectar el depósito de beta amiloide en la corteza cerebral de los personas con enfermedad de Alzheimer (EA). Estudios de autopsias han mostrado que existen sujetos que rinden normalmente en las pruebas neuropsicológicas pero que ya tienen una EA en su cerebro: es la EA preclínica. John Morris y colaboradores, de la Universidad de Washington, estudiaron un grupo de adultos mayores que rindieron normalmente en una evaluación clínica y neuropsicológica; midieron el depósito de PiB cortical y los siguieron durante varios años.

Sus resultados se publicaron en diciembre de 2009 en Archives of Neurology (Arch Neurol 2009; 66:1469-1475). El grupo estaba formado por 159 adultos mayores con un promedio de edad de 71,5 años, sin deterioro cognitivo. Veintitres de ellos progresaron a una demencia leve, 9 de fueron diagnosticados como EA (en los otros, salvo un caso de demencia vascular, el diagnóstico era incierto). En estos casos, con disminución de memoria episódica, memoria semántica y habilidades visuoespaciales, la edad y la captación del PiB cortical eran mayores que en los sujetos que no cambiaron. Además se comprobó que tenían una disminución de volumen de la corteza parahipocámpica (importante en la memoria).

Esto permite concluir que la demostración de una EA preclínica con el compuesto PiB es un factor de riesgo para padecer una EA clínica. Sin embargo, el rendimiento del examen no es 100%: un sujeto en que se comprobó al EA en la autopsia, no mostró un aumento del PiC cortical; en cambio tenía disminicion de beta amiloide y aumento de tau en líquido cefaloraquídeo,   Los autores señalan que la disminución de beta amiloide (Ab42) y aumento de proteína tau fosforilada en el líquido cefaloraquídeo pueden ser un marcador de EA más sensible que el compuesto PiB. También señalan que sujetos con mayor nivel educacional (mayor "reserva cognitiva") toleran mejor la patología de la EA, sin que exista un deterioro cognitivo apreciable

La EA preclínica, comprobada con el compuesto PiB o la determinación de proteínas específicas en líquido cefaloraquídeo, sería la etapa inicial de la EA. 

Dr. Archibaldo Donoso S.

 

LOS PRIMEROS SIGNOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

El Dr. David Johnson y sus colaboradores de la Universidad de Kansas han encontrado que antes de que sea evidente la demencia de la enfermedad de Alzheimer pueden aparecer defectos cognitivos distintos de las fallas de memoria (Arch Neurol 2009; 66:1254-1259). Entre ellos destaca un defecto en habilidades visuoespaciales, que se pone en evidencia con tareas que exigen una rápida coordinacipon de la visión y el movimiento de la mano.

Los estudios clínicos habituales se concentran en la memoria, pero el cambio en otras funciones pueden preceder al deterioro.

Los investigadores trabajaron con 444 sujetos sanos de 60 a 101 años, que se controlaron durante varios años. 134 de ellos evolucionaron a un deterioro cognitivo leve o a una enfermedad de Alzheimer. En estos sujetos el deterioro en funciones visuoespaciales se produjo 3 años antes del diagnóstico de demencia; otras fallas cognitivas se produjeron 2 años antes y las fallas de memoria episódica sólo un año antes de la demencia. En 44 de ellos el diagnóstico clíncio de enfermedad de Alzheimer se confirmó en la autopsia, lo que valida más aún los resultados. 

Este estudio sugiere que el intento por diagnóstico precoz debería basarse en tareas de habilidades visuoespaciales y psicomotoras con control de la velocidad de ejecución.

 

DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES.

Archibaldo Donoso y colaboradores de la Universidad de Chile han publicado recientemente en la Revista  Médica de Chile una serie de personas con demencias frontotemporales. Esta es una de las demencias degenerativas más importantes, especialmente en sujetos menores de 65 años, y que a diferencia de la enfermedad de Alzheimer se inicia con alteraciones de la conducta o del lenguaje y no de la memoria. Los cambios de conducta pueden ser interpretados como trastornos emocionales ("depresión", "stress", "pseudodemencia"), lo que retrasa su diagnóstico.

Estas demencias afectan gravemente a las familias de los personas, ya que los personas no tienen conciancia de sus trastornos, muchas veces se hacen distantes y apáticos, descuidando sus responsabilidades. En otras ocasiones tienen una impulsividad no controlada. Evolucionan a lo largo de varios años y todavía no se cuenta con un tratamiento eficaz, pero hay medidas para atenuar el efecto de los cambios conductuales.

En otras oportunidades estas demencias se inician con defectos progresivos del lenguaje y de su capacidad de manejar conceptos, son afasias progresivas, que durante un tiempo variable respetan la capacidad de razonamiento. En estos casos es el mismo paciente quien consulta. El diagnóstiuco preciso ayuda a que las familias compensen hasta donde sea posible los defectos de la comunicación.

En series europeas estas demencias suelen ser hereditarias, lo que no se observa en nuestro medio.

 

LA FUNCION COGNITIVA SE MODIFICA CON LOS NIVELES DE VITAMINA B12, ACIDO FOLICO Y HOMOCISTEINA.

Hace pocas semanas se presentó una revisión de Thomas Vogel y colaboradores que revisa la literatura sobre el rol de varios factores metabólicos en la capacidad cognitiva de adultos mayores. El aumento de homociteina plasmática, as´como niveles bajos de folato y vitamina B12 se asocian a deterioro cognitivo y demencia. Sin embargo, la administracion de ácido fólico o B12 no mejoran la capacidad cognitiva, aunque mejore el nivel de homocisteina.

Más de 77 estudios transversales con más de 34000 sujetos demuestran que hay relación entre los niveles de homocisteina, vitamina B12 y folatos y la demencia, incluyendo las demencias vasculares (pero también hay estudios que no demuestran esta asociación). Pero es difícil llegar a una conclusión; por una parte, no se sabe si la carencia puede ser consecuencia de la demencia por mala alimentación, y por otra, el tratamiento no mejora la cognición. 

Los estudios longitudinales o las intervenciones administrando vitaminas tampoco muestran resultados concluyentes.

Los autores señalan las dificultades metodológicas de estos estudios, que comienzan con la necesidad de estandarizar las tomas de muestras de sangre, dosis y duración de los tratamientos, lo heterogéneo de las muestras clínicas, y otros más.

Sin embargo, un estudio con sobre la administración de ácido fólico a adultos normales con vitamina B12 normas pero homociteina elevada sugiere un efecto protector para la cognición.

 

LA ACTIVIDAD COGNITIVA EN LOS ADULTOS PUEDE RETRASAR EL COMIENZO DE LA DEMENCIA.

Charles B. Hall, del Albert Eisntein College of Medicina del New York publicó recientemente en Neurology (Neurology 2009; 73:356-361) los resultados de un estudio que relaciona las actividades cognitivas de adultos mayores con el inicio de una demencia. Las actividades cognitivas, junto al nivel educacional, apuntarían a la existencia de una reserva cognitiva que permite que a pesar de que el cerebro sufra una enfermedad de Alzheimer no exista un deterioro apreciable de los rendimientos.


Hall y sus colaboradores siguieron a una cohorte de 488 adultos mayores sanos (de 75 a 85 años) durante más de 10 años. 101 desarrollaron una demencia; el registro de la cantidad de actividades intelectualmente estimulantes al inicio del estudio permitió comprobar que estas actividades disminuían el riesgo de demenciarse. Se registró la frecuencia con que leían, escribían, resolvían puzzles, jugaban naipes, participaban en debates o tocaban música, y se concluyó que por cada actividad (semanal) se retrasaba el inicio de la demencia por 0,18 años.


El efecto de estas actividades era independicnte del nivel educacional de los sujetos, lo que permite suponer que estimular estas actividades, incluso a una edad avanzada, puede tener efectos beneficiosos. Sin embargo, cuando se inicaba la demencia, parecía avanzar más rápidamente que en las personas que tenían menos actividad intelectual.

 

DONEPECILO ENLENTECE LA EVOLUCION A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EN personas CON DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEPRESION.

Hace pocas semanas se publicó en Neurology (2009; 72:2115-2121) un importante trabajo que muestra que los personas con deterioro cognitivo leve (DCL) y depresión tienen mayor riesgo de progresar a una enfermedad de Alzheimer (EA); pero si son tratados con donepecilo ese riesgo se retrasa. Los autores son miembros de un grupo de estudios en el cual participan RC Petersen, J Cummings y otros relevantes investigadores.

En una muestra de 756 personas con DCL se comprobó que la edad, el genotipo ApoE4 y la depresión aumentaban el riesgo de transformarse en EA. Sin embargo, entre los 208 casos con depresión los 74 que recibieron donepecilo disminuyeron ese riesgo en forma significativa, especialmente durante los dos primeros años de seguimiento.

Se conoce la mayor incidencia de EA en adultos mayores con trastornos neuropsiquiátricos, especialmente depresión y apatía, pero el mecanismo es poco claro. Se ha planteado que la depresión puede asociarse a pérdida de neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus y otras estructuras relacionadas;  en personas con EA, depresión y/o apatía hay atrofia e hipometabolismo en corteza frontal y del cingulum anterior. Esto permite suponer que los personas con DCL y depresión sean una EA inicial con características especiales.

Se concluye que el mayor riesgo de EA que significa la depresión en sujetos con DCL puede atenuarse con donepecilo; por otra parte, el tratamiento del DCL con antidepresivos no ha evitado la transformación en EA

 

AMBIENTES TERAPÉUTICOS AYUDAN A LOS personas CON ALZHEIMER.

Hace 2 semanas el Journal of the American Medical Association publicó un editorial que señala la utilidad que puede tener un ambiente bien diseñado para un paciente con demencia. Se citan experiencias de John Zeisel, un sociólogo de Massachussts, donde dirige una empresa dedicada a diseñar ambientes facilitadores para los personas. El ambiente, incluyendo fotos y otras pertenencias con significado emocional, proporcionaría a los personas un sentido de pertenencia y seguridad. Joanne Westphal, profesora de paisajismo, ha construido jardines especialmente diseñados para instituciones de larga estada de personas con Alzheimer. En experiencias preliminares, señala que los personas que pasaban más tiempo en el jardín mejoraban en su conducta y en parámetros fisiológicos tales como pulso, presión arterial y peso.

 

LOS ANTICOLINESTERÁSICOS PUEDEN ASOCIARSE A EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES EN ADULTOS MAYORES CON DEMENCIAS.

En Mayo se publicó en Archives of Internal Medicine un artículo que señala que los medicamentos anticolinesterásicos, muy usados en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, pueden tener efectos adversos importantes.

El beneficio que se obtiene con esos fármacos (donepecilo, rivastigmina, galantamina) es significativo pero limitado, y los efectos adversos pueden ser importantes, señaló Sudeep S. Gill, miembro del Instituto de Ciencias de la Evaluación Clínica de Toronto, Canadá. Estudiaron los registros de 19803 adultos mayores con demencias, que recibían esos fármacos, y 61499 sujetos de control que no los recibían.

Los sujetos con tratamiento tuvieron 31,5 consultas/año/1000 personas debidas a síncopes, y los controles sólo 18,6 consultas/año/1000 personas. Además tuvieron más episodios de bradicardia, necesidad de marcapaso y caídas con fractura de cadera (aunque en este rubro la diferencia entre los grupos fue menor).

Los autores reconocen que este estudio debería ser replicado por algunas falencias metodológicas (por ejemplo no estudió el efecto de la dosis ni tipo de anticolinesterásico). Pero recomiendan,  antes de indicar estos fármacos, tener presente su eficacia limitada y los potenciales efectos colaterales.

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